İhale Komisyonu Tarafından
Doldurulacaktır.

Teklif Sıra No :

Tarih

:

İmza ve Mühür

Yapım İşi İhalelerine İlişkin
İHALE KATILIM BEYANNAMESİ

1.	İHALE İLE İLGİLİ BİLGİLER
İhale Sıra No.	01/2026	İhalenin Kapanış Tarihi ve Saati	04/03/2026, 12.00	
İşin Adı	Asfalt Yapım İşleri İhalesi	
İhale Makamı		

2.	İHALE KATILIMCISI İLE İLGİLİ BİLGİLER
Adı (Unvanı)		
Vergi Sicil No.		Vergi Dairesi Şubesi		
S.Sigorta Sicil No.		İhtiyat Sandığı No.		
Yasal Adresi		
Telefon No.		Faks No.		
İnternet Adresi		e-posta		

3.	TEKLİF VERMEYE YETKİLİ KİŞİYE AİT BİLGİLER
Adı Soyadı		Kimlik Kartı No.		
Makamı / Görevi		
İmza Sirküleri/İmza Beyanı veya Yetki Belgesinin bu Beyanname ile birlikte sunulması zorunludur.

4.	TAAHHÜT OLARAK SUNULAN BİLGİLER
İhaleye ait tekliflerin açıldığı tarih itibarı ile;
a)	22/1992 sayılı İş Yasası’nın 59’uncu maddesinin (4)’üncü fıkrası ve 63/2006 sayılı Yabancıların Çalışma İzinleri Yasası’nın 7’nci maddesinin (3)’üncü fıkrası uyarınca Çalışma Dairesi tarafından yasaklı ilan edilmediğimizi;
b)	Gelir ve Vergi Dairesine ait yükümlülüklerimizi yerine getirdiğimizi, kesinleşmiş ve ödeme süresi içerisinde ödenmeyen borcumuzun bulunmadığını;
c)	Sosyal Sigortalar Dairesine ait yükümlülüklerimizi yerine getirdiğimizi, kesinleşmiş ve ödeme süresi içerisinde ödenmeyen borcumuzun bulunmadığını;
d)	İhtiyat Sandığı Dairesine ait yükümlülüklerimizi yerine getirdiğimizi, kesinleşmiş ve ödeme süresi içerisinde ödenmeyen borcumuzun bulunmadığını;
e)	Müteahhitler Birliği ile İnşaat Encümenine kayıtlı olduğumuzu ve İnşaat Encümeninden bu ihale için geçerli sınıf karnesine sahip olduğumuzu
f)	Rekabet Yasası uyarınca ödenmemiş para cezası bulunmadığını
beyan ve taahhüt ederiz.

5.	BEYAN VE İMZA
Bu Beyannamede verilen bilgilerin tam ve doğru olduğunu; şartnamelere göre istenen bilgi ve tevsik edici belgelerin eksiksiz olarak teklif dosyasında sunulduğunu; taahhüt olarak verilen bilgilere ait tevsik edici belgelerin talep edildiği süre içerisinde teslim edileceğini; iş konusu şartname ve eklerini tamamen okuduğumu, anladığımı ve aynen kabul ettiğimi; şartnamelere göre idarenin tercih edeceği tüm sistemleri temin ve tesis edeceğimi; bilgi ve deneyimimi idarenin lehine kullanacağımı; taahhütlerime sadakatsizlik sonucu değerlendirme dışında bırakılacağımın bilincinde olduğumu imza ve beyan ederim.

YETKİLİNİN ADI - SOYADI :	İMZASI :

Tarih :

Her çeşit tebligatın, bu beyannamenin 2'nci maddesinde vermiş olduğum Yasal Adresime / e-posta adresime / Faks ile yapılmasını kabul ediyorum.